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人類免疫缺陷病毒檢測試劑臨床研究

注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則

一、前言

人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）檢測試劑是指利用免疫學(xué)及分子生物學(xué)等方法原理對人血清、血漿或其他體液中的特定的HIV生物學(xué)標(biāo)記物，包括HIV 1型（HIV-1 ）p24抗原、HIV抗體、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等進(jìn)行定量或定性分析的試劑。據(jù)《體外診斷試劑注冊管理辦法（試行）》（國食藥監(jiān)械〔2007〕229號）的分類原則，該類產(chǎn)品作為第三類體外診斷試劑（In Vitro Diagnostic,IVD）管理，屬高風(fēng)險管理產(chǎn)品。本指導(dǎo)原則制定的主要目的是讓申請人明確在注冊申報過程中對本類試劑在臨床研究方面重點關(guān)注內(nèi)容，同時規(guī)范注冊申請人對于注冊申報資料中有關(guān)臨床研究資料的要求。

本指導(dǎo)原則是對HIV檢測試劑臨床研究的一般性要求，申請人應(yīng)依據(jù)具體產(chǎn)品的特性對臨床研究資料的內(nèi)容進(jìn)行充實和細(xì)化。申請人還應(yīng)依據(jù)具體產(chǎn)品的特性確定其中的具體內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

本指導(dǎo)原則只是針對HIV檢測試劑的特點，強(qiáng)調(diào)需重點考慮的問題，臨床試驗的基本要求應(yīng)符合《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國食藥監(jiān)械〔2007〕240號）的規(guī)定，包括臨床試驗協(xié)議、方案、報告的撰寫等。

本指導(dǎo)原則不包括行政審批要求，不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行。本指導(dǎo)原則是申請人和技術(shù)審評人員的指導(dǎo)文件，如果有能夠滿足適合的法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細(xì)的研究資料和驗證資料。應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本指導(dǎo)原則相關(guān)內(nèi)容也將進(jìn)行適時的調(diào)整。

二、適用范圍

HIV生物學(xué)標(biāo)記物是指機(jī)體在感染HIV后，在不同的感染階段出現(xiàn)的生物學(xué)標(biāo)記物，包括：HIV抗體、HIV-1p24抗原、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等。

就方法學(xué)而言，本指導(dǎo)原則主要適用于利用免疫印跡法、化學(xué)發(fā)光法、時間分辨免疫熒光法和微粒子酶聯(lián)免疫法、膠體金法等免疫學(xué)方法對HIV抗原和/或抗體進(jìn)行定量或定性檢測的體外診斷試劑，以及應(yīng)用核酸檢測的方法（如實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)等）對HIV 核酸（核糖核酸/脫氧核糖核酸）以及基因耐藥突變等進(jìn)行檢測和分析的體外診斷試劑，適用于首次注冊產(chǎn)品及申請許可事項變更的產(chǎn)品。

本指導(dǎo)原則不適用于國家法定血源篩查用HIV檢測試劑。

三、基本要求

（一）臨床試驗方案及方案中應(yīng)關(guān)注的問題

臨床試驗實施前，研究人員應(yīng)從流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)等多方面考慮，設(shè)計科學(xué)合理的臨床研究方案。各臨床研究機(jī)構(gòu)的方案設(shè)置應(yīng)基本一致，且保證在整個臨床試驗過程中遵循預(yù)定的方案實施，不可隨意改動。整個試驗過程應(yīng)在臨床研究機(jī)構(gòu)的實驗室內(nèi)并由本實驗室的技術(shù)人員操作完成，申報單位的技術(shù)人員除進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo)外，不得隨意干涉實驗進(jìn)程，尤其是數(shù)據(jù)收集過程。各臨床研究單位選用的對比試劑（包括與試劑配套的相應(yīng)儀器）應(yīng)完全一致，以便進(jìn)行合理的統(tǒng)計學(xué)分析。

試驗方案中應(yīng)確定嚴(yán)格的病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，任何已經(jīng)入選的病例再被排除出臨床研究都應(yīng)記錄在案并明確說明原因。臨床試驗中所涉及的樣本類型應(yīng)與產(chǎn)品說明書一致，且每種樣本類型例數(shù)的選擇應(yīng)符合基本的統(tǒng)計學(xué)要求。

1.臨床研究單位的選擇

建議在選擇臨床單位時，綜合不同地區(qū)人種、流行病學(xué)背景、HIV的特性等因素選擇研究單位,臨床研究單位的實驗操作人員應(yīng)熟悉檢測系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)（儀器、試劑、質(zhì)控及操作程序等），熟悉臨床研究方案。

在整個實驗中，擬申報產(chǎn)品（以下稱考核試劑）、對比試劑、確認(rèn)試驗方法都應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，同時按照試劑說明書的要求，定期對試驗所涉及的儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，以最大限度保證試驗數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

建議在不同的臨床單位使用同一批號考核試劑進(jìn)行臨床試驗，以便對數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)客觀的統(tǒng)計分析。

2.新HIV檢測試劑的臨床研究

新HIV檢測試劑（針對新標(biāo)志物的檢測試劑）主要包括兩類：定量檢測試劑和定性檢測試劑。

對于這些無對比試劑可選擇的新HIV檢測試劑而言，其臨床研究應(yīng)選擇經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)方法確診的HIV感染人群和部分未感染HIV的正常人群，并與已有的相關(guān)標(biāo)記物和臨床進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較研究，驗證考核試劑的敏感性和特異性。

對于定量檢測試劑同時還應(yīng)對其量值與臨床進(jìn)展?fàn)顩r、轉(zhuǎn)歸、治療情況等的相關(guān)性進(jìn)行分析。

3.已有同類產(chǎn)品上市的臨床研究

選擇境內(nèi)已批準(zhǔn)上市、臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的同類產(chǎn)品作為對比試劑，使考核試劑與之進(jìn)行對比試驗研究，證明本品與已上市產(chǎn)品等效或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。在臨床研究中，與已有同類產(chǎn)品進(jìn)行比對時，往往會出現(xiàn)不一致的檢測結(jié)果。對于這些檢測結(jié)果不一致的樣本，應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)或其他方法再次進(jìn)行確認(rèn)或提供臨床診斷資料以進(jìn)一步明確樣本（采集樣本時受試者）所處的感染狀態(tài)，從而對考核試劑的性能進(jìn)行客觀科學(xué)的評價。

對于定量檢測試劑，同時還應(yīng)該分析檢測量值的線性相關(guān)性、定量檢測結(jié)果與對比試劑檢測結(jié)果的一致性等。

4.臨床研究對象選擇

（1）總體要求

根據(jù)《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國食藥監(jiān)械〔2007〕240號）的要求， HIV檢測試劑，一般包括抗原和/或抗體（檢測）類試劑、核酸擴(kuò)增（檢測）類試劑，二者對于臨床研究的病例數(shù)并不相同。對于臨床試驗而言，抗原和/或抗體（檢測）類試劑需要至少1000例，核酸擴(kuò)增（檢測）類試劑至少500例。

（2）基因型方面的考慮

HIV病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，其基因具有顯著的多樣性，不同的地區(qū)和民族， HIV流行的基因型不同。境內(nèi)流行的HIV主要為M組HIV-1（目前境內(nèi)尚未見N組和O組HIV-1的報道，HIV-2感染病例的報道極少），其基因型主要為B/B’、BC重組型（包括CRF 07_BC重組型和CRF 08_BC重組型）以及AE重組型（CRF 01_AE重組型）。而且， HIV-1基因型具有一定的地域差異，不同地區(qū)流行的HIV基因型也不盡相同。因此，在選擇HIV感染者病例時，首先應(yīng)根據(jù)HIV流行的情況，選擇能代表我國不同地區(qū)流行基因型的HIV-1感染者病例，以對試劑檢測我國流行的HIV-1病毒的能力進(jìn)行客觀科學(xué)的評價，選擇的基因型應(yīng)至少包括上述三種主要的基因型。

①對于HIV-1感染者的病例數(shù)， HIV-1感染者病例數(shù)應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1  不同HIV檢測試劑對于臨床樣本選擇的一些基本考慮

注：陽轉(zhuǎn)血清盤檢測結(jié)果的評價，應(yīng)參考國內(nèi)、國際的相關(guān)規(guī)定或文獻(xiàn)進(jìn)行評價。

②對于HIV-1 O組、HIV-2感染病例，也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)驗證，樣本應(yīng)經(jīng)過科學(xué)的驗證和確認(rèn)，考慮到此類樣本的不易獲得性，樣本可來源于HIV感染者，也可來源于經(jīng)過科學(xué)驗證的血清盤。

（3）不同感染階段的考慮

HIV感染機(jī)體后，在不同的時期機(jī)體的免疫反應(yīng)不同，其代表的生物學(xué)標(biāo)記物、標(biāo)記物的濃度也不同，樣本選擇時，對于樣本滴度應(yīng)含有一定數(shù)量的低滴度/弱陽性樣本。

（4）臨床樣本量的考慮

臨床研究應(yīng)選擇部分正常健康人群樣本和干擾樣本（交叉反應(yīng)樣本），比較正常組、干擾組和感染組結(jié)果，以便對申報產(chǎn)品的臨床性能做出科學(xué)的分析。建議對抗原和抗體類試劑，其健康人群例數(shù)的選擇以不超過500例為宜，陽性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對核酸檢測類試劑（定性），其健康人群例數(shù)的選擇以不超過150例為宜，陽性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對核酸檢測類試劑（定量），其健康人群例數(shù)的選擇以不超過30例為宜，陽性樣本數(shù)應(yīng)符合表1要求，其余為干擾樣本。對于新型試劑或臨床意義有待進(jìn)一步明確的試劑，可適當(dāng)增加正常樣本數(shù)。總體而言，本類試劑臨床試驗的樣本例數(shù)，無論是正常組、干擾組和HIV感染組，每一組受試者的最小入選人數(shù)須滿足統(tǒng)計學(xué)分析的基本要求。

檢測的樣本量在每一個臨床研究單位應(yīng)盡可能均勻分布，包括正常組、干擾組和HIV感染組。

（5）干擾（交叉反應(yīng)）樣本的考慮

考慮到我國HIV感染的特殊情況以及HIV的傳播特點，建議在臨床研究中選擇臨床病例時，應(yīng)選擇部分HIV相關(guān)病毒（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒）感染的病例，以評價考核試劑的特異性。（樣本種類見表2）

表2  用于干擾（交叉反應(yīng)）研究的樣本

以上特異性樣本可根據(jù)產(chǎn)品特性進(jìn)行適當(dāng)選擇。

5.體液樣本的考慮

對于口腔粘膜滲出液、尿液等體液樣本，無論考核試劑采用何種檢驗方法，均應(yīng)采用來自同一患者的血液樣本進(jìn)行同源對比試驗，應(yīng)含有一定數(shù)量的低滴度/弱陽性樣本（不少于20例）。

檢測血液樣本用對比試劑的檢測性能應(yīng)盡量高于考核試劑，對于對比試驗研究中測定結(jié)果不符的樣本應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)方法對血液樣本進(jìn)行確認(rèn)試驗。

6.凍存與新鮮樣本的考慮

陽性凍存樣本例數(shù)應(yīng)小于陽性樣本總例數(shù)的90％，陽性新鮮樣本例數(shù)應(yīng)大于陽性樣本總例數(shù)的10％。

7.抗體確認(rèn)試劑的考慮

①樣本的選擇：見表1初篩呈陽性。

②對比試劑的選擇：應(yīng)選擇確認(rèn)試劑進(jìn)行比對試驗。

③不一致和不確定樣本的確認(rèn)：應(yīng)進(jìn)行患者隨訪檢測（4周后）或采用其他方法進(jìn)行驗證。

8.統(tǒng)計學(xué)分析

對臨床試驗結(jié)果的統(tǒng)計應(yīng)選擇合適的統(tǒng)計方法。

對于定性試劑，應(yīng)分析考核試劑的陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間、考核試劑和對比試劑的一致性（如kappa值）。如利用陽轉(zhuǎn)血清盤對試劑檢測早期感染的能力進(jìn)行評價，可參考世界衛(wèi)生組織（WHO）對HIV抗體試劑（和/或HIV抗原抗體試劑）的評價報告，分析考核試劑的陽轉(zhuǎn)血清相對敏感性系數(shù)，或采用其他適宜的方法進(jìn)行分析評價，并提供詳細(xì)的評價方案、評價方案的依據(jù)、統(tǒng)計方法等具體信息。

對定量試劑，應(yīng)分析考核試劑陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間、考核試劑和對比試劑的一致性（如kappa值）等之外，還應(yīng)該分析考核試劑與對比試劑的相關(guān)性、線性回歸、定量準(zhǔn)確性及一致性（如Bland-Altman 模型），同時按基因型（核酸檢測試劑）對樣本進(jìn)行分組分析考核試劑與對比試劑的相關(guān)性、線性回歸、定量準(zhǔn)確性及一致性（如Bland-Altman 模型）等。

對于對比實驗的等效性研究，可采用考核試劑和對比試劑兩組檢測結(jié)果的相關(guān)及線性回歸分析，應(yīng)重點觀察相關(guān)系數(shù)（r值）、回歸方程斜率及y軸截距等指標(biāo)。

對于統(tǒng)計方法的選擇可以考慮多種方法，而不用過于強(qiáng)調(diào)一種方法。在臨床研究方案中應(yīng)明確統(tǒng)計檢驗假設(shè)，即評價考核試劑與對比試劑是否等效的標(biāo)準(zhǔn)。

9.結(jié)果差異樣本的驗證

在數(shù)據(jù)收集過程中，對于兩種試劑的檢測結(jié)果有明顯差異的樣本，應(yīng)采用金標(biāo)準(zhǔn)或其他方法再次進(jìn)行確認(rèn)（如HIV-1 p24抗原、HIV-1核糖核酸檢測試劑、蛋白質(zhì)印記試劑等），對患者所處的HIV-1感染狀態(tài)進(jìn)行鑒別，同時結(jié)合患者的臨床表征對差異原因及可能結(jié)果進(jìn)行分析，必要時應(yīng)按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》(2009)的要求進(jìn)行隨訪。

（二）臨床試驗（總結(jié)）報告撰寫

根據(jù)《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（國食藥監(jiān)械〔2007〕240號）的要求，臨床試驗報告應(yīng)該對試驗的整體設(shè)計及各個關(guān)鍵點給予清晰、完整的闡述，應(yīng)該對整個臨床試驗實施過程、結(jié)果分析、結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析方法。建議在臨床試驗總結(jié)報告中對以下內(nèi)容進(jìn)行詳述。

1.臨床試驗總體設(shè)計及方案描述

（1）臨床試驗的整體管理情況、臨床研究單位的選擇、對比試劑及所用儀器基本情況介紹。

（2）病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、不同病種的預(yù)期選擇例數(shù)。

（3）樣本類型，樣本的收集、處理及保存等。

（4）統(tǒng)計學(xué)方法、統(tǒng)計軟件、評價統(tǒng)計結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

2.具體的臨床試驗情況

（1）對各研究單位的病例數(shù)、病種分布情況進(jìn)行總合，以列表或圖示方式給出具體例數(shù)及百分比。

（2）質(zhì)量控制：如試驗人員培訓(xùn)、儀器日常維護(hù)、儀器校準(zhǔn)、質(zhì)控品運(yùn)行情況等。

（3）具體試驗過程，樣本檢測、數(shù)據(jù)收集、樣本長期保存、結(jié)果不一致樣本的驗證鑒別等。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

（1）數(shù)據(jù)預(yù)處理、差異數(shù)據(jù)的重新檢測或驗證鑒別以及是否納入最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計、對異常值或缺失值的處理、研究過程中是否涉及對方案的修改等。

（2）一致性分析和相關(guān)性

相關(guān)性主要包括陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區(qū)間。一般可采用四格表卡方檢驗或kappa檢驗對兩種試劑定性檢測結(jié)果的一致性進(jìn)行分析。

對于定量試劑，應(yīng)選用特定的數(shù)據(jù)分析模型（如Bland-Altman 模型）對兩種試劑定量分析結(jié)果的一致性進(jìn)行分析。同時，還應(yīng)采用回歸分析的方法分析兩種試劑檢測結(jié)果的相關(guān)性，以y=a+bx和R²的形式給出回歸分析的擬合方程，其中：y是考核試劑結(jié)果，x是對比試劑結(jié)果，b是方程斜率，a是y軸截距，R²是判定系數(shù)，并給出a和b的95%（或99%）置信區(qū)間。由于對不同的HIV-1基因型或者不同濃度區(qū)間樣本，試劑的性能可能存在一定差異，因此，建議對總體樣本，按照濃度范圍和/或基因型進(jìn)行區(qū)間分層統(tǒng)計，對不同區(qū)間內(nèi)的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性和一致性分析，以更好地驗證兩種試劑的相關(guān)性。

4.討論和結(jié)論

對總體結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性描述并簡要分析試驗結(jié)果，對本次臨床研究有無特別說明，最后給出臨床試驗結(jié)論。

 四、參考文獻(xiàn)

1.《體外診斷試劑注冊管理辦法（試行）》，（國食藥監(jiān)械〔2007〕229號），2007年4月19日。

2.《體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，（國食藥監(jiān)械〔2007〕240號），2007年4月28日。

3.《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（2009）。